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上海交通大学医学院附属新华医院
满晓飞主任专题分享
回顾来啦！
近年来，GATT 手术在临床应用广泛，尤其在角膜透明的 PCG 患儿治疗上表现出其独到优势。满晓飞主任结合自身丰富的 GATT 手术经验，从 GATT 手术发展、GATT 手术解剖基础娓娓道来，翔实系统地介绍了 GATT 手术适应症、手术技巧及围手术期管理等要点内容。
通过实际应用案例分享，满晓飞主任强调指出，在临床上面对不同类型青光眼患者，开展 GATT 手术前，需要明确手术思路及手术关键目标。如何根据不同类型青光眼发病机制结合患者个体的特异性充分将 GATT 手术优势，化，需要青光眼医生不断探索。
专题要点回顾
GATT 手术技巧
看清 Schlemm's 管结构，切开部位确切
划开 Schlemm's 管之前，看清 Schlemm's 管结构，确保切开深度足够，避免送入 iTrack 微导管穿行时将微导管插入小梁网层间而导致送管难度大。
操作轻柔，避免反复穿行
多次反复在房角操作，患者术后反应会更重一些。
避免术中出血、返血
术中前房有血分为出血和返血两种情况。术中出血可能是因为碰到虹膜，或碰到继发性青光眼患者房角新生血管。返血是术中打开小梁网、Schlemm's 管内壁时前房眼压过低，导致房水静脉血返流到前房。手术操作时尽量保持相对高的前房眼压，对手术操作非常有帮助。少量出血可用粘弹剂轻轻推开，大量出血可先关闭切口，将前房眼压打高，待出血止住后，用 IA 头吸除。
初学者需准备 Plan B
初次接触这类手术的医生可以备用一根微导管，因用力过度夹折微导管会使穿管难度增大。如果内路无法操作，可尝试内路改外路。无法全周切开可改次全切开，有些患者因 Schlemm's 管发育异常全周切开无法实现，改次全切开非常常见。对于 PCG 患者，房角发育异常，微导管穿行受阻改小梁切开刀，术后效果也很不错。
GATT 手术穿行迷路及处理
迷路的部位
迷路到集合管可能性较小但并非没有可能，若发现微导管光源顺着集合管方向往远方走，此时可能迷路到集合管。
迷路到脉络膜上腔的原因主要是切开 Schlemm's 管往内送管时方向和力度向下走，通过睫状体上腔到脉络膜上腔。如果关掉手术显微镜灯光，发现微导管光源不可见，大概率是迷路到脉络膜上腔。
迷路到小梁网前（假道），主要原因是切开时不够彻底，送管时微导管穿入 Schlemm’s 管层间。术中微导管可以穿行并实现切开，但术后患者眼压不降，且术中冲洗前房无回血。这种情况要怀疑术中微导管迷路到小梁网前。
迷路的识别
通过微导管指示灯是否可见及其所处位置，结合小梁网解剖结构，判断微导管位置。
迷路的处理
回退重新寻找 Schlemm's 管再次送微导管穿行或者二次手术。
GATT 手术术后并发症处理
术后前房出血处理
保持轻度的高眼压：前房成形时可选择前房注水、打气泡或粘弹剂。可根据患者前房成形时房水静脉的“刷白”反应来选择注入量。
术后眼压平稳过渡：前房注入粘弹剂术后代谢最慢，可以使术后眼压平稳过渡。
麻醉后平稳复苏：尤其对于婴幼儿来说，术后苏醒常常伴随哭闹，会使得患儿术后眼内压升高，如果切口封得不好，容易导致前房粘弹剂被挤出，引起出血或虹膜前粘连，因此麻醉后平稳复苏较好。
枕头抬高 30 度：术后枕头高度在日常睡眠基础上抬高 30 度（再加一个枕头），使得前房出血沉到下方。
IOP Spike 可能原因探讨
降眼压药物作用的洗脱：特别是对于 POAG 患者来说，患者术前基本上可能使用 3-4 种药物，术后 1-2 周降眼压药物慢慢洗脱干净，当降眼压药物作用洗脱后，房水产生和流出的再平衡导致了 IOP Spike 。
房角创伤反应、出血 PAS：美国学者对术后发生 Spike 患者检查发现房角周边前粘连较多的患者，发生 IOP Spike 的持续时间更长。
脉脱的修复：脉脱后，患者眼压处于较低状态，脉脱修复后，患者眼压重新升高可能会打破房水产出和流出的平衡。
脉脱、睫脱处理
扩瞳或缩瞳：如果脉脱或睫脱较浅，可以延迟使用药物；如果是严重的脉脱或睫脱严重，需要使用扩瞳药物及激素。
正确使用毛果的时机：术后发现患者眼压低于 10mmHg 要考虑患者是否存在脉脱、睫脱，这种情况可以延缓使用毛果。
激素的使用：对于小孩和青年人要考虑激素的副作用，可以减少强效激素使用时间。
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