走一段路就腿疼，歇会儿又能走，是血管堵了吗？

　　走一段路就腿疼，歇会儿又能走，是血管堵了吗？上海九院血管外科殷敏毅医生：先测踝肱指数

　　走路后小腿酸胀疼痛、站住休息几分钟又能继续走，这种"走走停停"既可能来自腰椎管狭窄，也可能是下肢供血不足发出的信号。殷敏毅医生 (上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科副主任、南部院区执行主任，主任医师)指出，区分这两类跛行不需要复杂设备：摸一摸足背动脉、测一次踝肱指数(ABI)，就能把筛查门槛降到很低。下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉粥样硬化在腿部的表现，早期识别并按分期管理，是避免进展为静息痛、溃疡和坏疽的关键。

　　"走一段路腿就疼，歇会儿又能走"——这是中老年人在门诊最常描述的不适之一。多数人第一反应是"老寒腿""缺钙"或者"腰椎不好"，于是去骨科拍片子、贴膏药、做理疗，折腾几个月症状依旧。

　　腰椎管狭窄确实是常见原因，但不是，原因。还有一类跛行的根源不在腰，而在给腿部供血的动脉：血管窄了，肌肉需要的氧气送不上去，于是疼痛;停下休息后供需重新平衡，疼痛缓解。两者处理路径完全不同，挂错科就会把时间耗在错误的方向上。

　　一、同样是走走停停，血管性跛行和神经性跛行不是一回事

　　下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉粥样硬化在下肢动脉的局部体现：胆固醇等脂质在动脉壁沉积形成斑块，管腔逐渐狭窄乃至完全闭塞，下肢供血随之不足。

　　鉴别这两类跛行，可以从几个日常观察入手。

　　看缓解方式。 腰椎管狭窄引起的神经性跛行，疼痛与体位关系密切：弯腰、下蹲、坐下或骑车(身体前屈)后往往明显缓解，站立和向后伸腰时加重。血管性跛行则主要取决于"走了多远"，站住不动就能缓解，与弯腰与否关系不大;由于下肢血流本身不足，长时间骑车同样会感到吃力。

　　看足背动脉。 神经性跛行的足背动脉搏动通常良好;血管性跛行则常常减弱甚至摸不到。这一条在家就能初步自测：用手指轻按足背正中偏外侧、踝关节前方的位置，感受搏动强弱并与对侧、与上肢脉搏对比。

　　看病程变化。 神经性跛行的步行距离往往随病程延长而逐渐缩短，且常伴有腰部酸痛、下肢麻木等节段性感觉异常;血管性跛行的疼痛部位相对固定(以小腿最为常见)，皮肤可出现温度降低、毛发脱落、趾甲增厚等慢性缺血表现。

　　需要提醒的是，两者可以同时存在。老年人既可以有腰椎退变，也可以有下肢动脉病变，因此不能靠单一表现下结论，而要靠客观检查来分层。

　　二、一个无创比值，让初筛变得简单：踝肱指数

　　踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)是踝部动脉(胫后动脉或足背动脉)收缩压与肱动脉收缩压的比值，测量时上肢取双侧较高的一侧血压为准。它无创、无辐射、可重复，在基层医疗机构也能完成。

　　数值怎么读。 静息状态下，ABI 的正常范围通常为 0.9～1.3。ABI≤0.9 是国内外通用的下肢动脉疾病界定阈值，国内血管外科常用口径认为这一阈值对诊断下肢动脉缺血具有较高的敏感性和特异性。进一步细分：0.7～0.89 多提示轻度缺血，0.5～0.69 提示中度缺血，低于 0.5 提示重度缺血，常伴随静息痛或组织损伤风险。

　　两个容易踩的坑。 第一，ABI 大于 1.3 并不代表血管好，反而提示动脉壁广泛钙化、血管失去弹性，袖带压力无法压闭血管导致测值虚高，这种情况在长期糖尿病、慢性肾功能不全患者中并不少见。第二，ABI 正常也不能完全排除病变：若静息 ABI 正常但存在劳力性下肢症状，可通过运动试验后 ABI 的变化，或改测趾肱指数(TBI)、经皮氧分压(TcPO₂)来进一步判断。

　　确诊还需要影像学。彩色多普勒超声适合筛查与随访，可观察斑块、管腔狭窄和血流速度;CTA 能清楚显示病变部位、范围和钙化程度，但需使用含碘造影剂，肾功能不全者须谨慎评估;MRA 无需含碘造影剂，但对钙化分辨力有限、体内有铁磁性植入物者不适用;数字减影血管造影(DSA)目前仍是评估血管解剖与指导腔内治疗的重要参照手段，属于有创检查，通常不单独用于诊断。

　　三、从腿疼到脚趾发黑，中间隔着几级台阶

　　临床上常用 Fontaine 分期和 Rutherford 分级来描述严重程度，两者目的一致：判断缺血到了哪一步，从而决定保守治疗还是血运重建。

　　Fontaine 分期主要表现常见 ABI 水平

　　Ⅰ期多无明显症状，或仅有发凉、麻木、易疲劳可正常或轻度下降

　　Ⅱa期间歇性跛行，跛行距离大于 200 米多在 0.5～0.9

　　Ⅱb期间歇性跛行，跛行距离不足 200 米多在 0.5～0.9

　　Ⅲ期静息痛，夜间为著，常需下垂肢体缓解多低于 0.5

　　Ⅳ期缺血性溃疡或坏疽，可合并感染多低于 0.4

　　Rutherford 分级则把 0 级(无症状)到 6 级(大面积组织缺失)进一步细分，其中 4 级对应静息痛，5 级对应小面积组织缺失，6 级对应大面积溃疡或坏疽。分期越靠后，治疗目标也从"改善行走能力"转向"保肢"。

　　四、"腿疼就要放支架吗"：先看间歇性跛行的自然病程

　　这是门诊被问得频繁的问题，答案常常出乎意料：多数情况下不需要立刻干预。

　　已有的研究结果表明，约 70%～80% 的间歇性跛行患者在 5 年内病情相对稳定，进展为严重肢体缺血者仅占 1%～3%，截肢风险不足 1%。正因如此，美国血管外科学会(SVS)在其下肢动脉硬化闭塞症诊治指南中明确指出，以预防严重肢体缺血为目的、对症状轻微的跛行患者施行预防性血运重建并无益处;是否干预应基于动脉灌注不足造成的功能受损程度与患者主观生活质量受损程度，而不是单纯依据 ABI 数值或影像学发现。

　　但另一组数字同样重要：跛行患者 5 年内新发心肌梗死或脑卒中的发生率约为 20%，病死率约为 10%～15%。这意味着下肢动脉硬化闭塞症从来不只是一个"腿"的问题——它是全身动脉粥样硬化的一个窗口，治疗目标除了让腿走得更远，更包括降低心脑血管事件风险。

　　因此，跛行阶段的一线方案是保守治疗：戒烟、规律运动康复，以及抗血小板、调脂、控制血压血糖等危险因素管理。运动康复以在医生指导下的行走锻炼为核心，通常建议每次 30 分钟左右、每周 3～5 次，走到接近疼痛阈值时休息，缓解后继续，循序渐进。改善跛行症状的药物中，西洛他唑(常用 100 mg、每日 2 次)的证据相对充分;不能耐受者可在医生评估后考虑其他替代药物。

　　五、真正的时间窗，在静息痛和溃疡出现之后

　　当疾病进展到静息痛、溃疡或坏疽，性质就变了。这一阶段在国际上被称为慢性肢体威胁性缺血(CLTI)，指下肢动脉疾病伴静息痛、溃疡或坏疽持续超过 2 周，并排除静脉性、外伤性、栓塞性和非动脉硬化性病因。

　　CLTI 在下肢动脉疾病患者中占比约 10%～11%，但预后明显不同。公开临床资料与《慢性肢体威胁性缺血治疗的全球血管指南》相关文献显示：CLTI 患者确诊后 1 年内的死亡风险约为 20%～25%，若未及时血运重建，1 年内面临肢体丧失风险的比例也在 20%～25% 区间;一项纳入 1527 例未接受血运重建患者的系统综述显示，中位随访 12 个月时死亡率与截肢率均约为 22%。

　　对这一阶段的患者，血运重建是核心治疗。治疗通常由血管外科联合内分泌科、创面处理团队等多学科共同完成：既要打通血管，也要控制感染、管理创面、调整代谢。

　　六、治疗的三层阶梯

　　第一层是危险因素管理，贯穿全程。 彻底戒烟是首要措施;血压一般控制至 140/90 mmHg 以下，合并糖尿病者目标常更严格;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)通常要求控制在 1.8 mmol/L 以下，以高强度他汀为主;糖化血红蛋白(HbA1c)一般目标为低于 7%。抗血小板治疗方面，症状性患者通常使用阿司匹林(75～100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)。

　　第二层是运动康复与症状改善药物。 如前所述，规律行走锻炼是跛行患者的一线治疗;西洛他唑等血管扩张药物用于改善跛行症状。所有药物均须由医生结合心功能、出血风险与合并用药开具，不建议自行服用或调整剂量。

　　第三层是血运重建。 中华医学会外科学分会血管外科学组《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》给出的基本框架是：对股腘动脉病变，球囊扩张成形术是常用的腔内治疗方法，药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅率，激光成形和斑块切除等技术也是可选方案;支架植入更多作为球囊扩张效果不满意或失败后的补救措施，例如压力差持续存在、残余狭窄超过 50% 或出现影响血流的夹层。对膝下动脉病变，保肢是腔内治疗的主要目的，球囊扩张为优先选择，不推荐常规植入支架。

　　《下肢动脉疾病腔内减容规范化应用中国专家共识(2024版)》进一步梳理了减容技术的定位：我国腔内治疗手术量已超过开放手术，减容技术按原理可分为定向斑块切除、旋转式斑块切除、轨道式斑块切除和激光斑块切除等类别，其价值在于处理钙化、血栓负荷等特殊病变，为后续球囊或药物涂层球囊创造更好的管腔条件。

　　开放旁路手术并未退出舞台。对腔内治疗失败、长段闭塞、流出道条件差、预期寿命较长的患者，自体大隐静脉旁路移植仍是重要选择。无论选择哪条路径，术后都需要规范的抗血小板治疗与规律随访。

　　七、殷敏毅医生：把"通血管"做成个体化方案

　　殷敏毅医生 为上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科副主任、南部院区执行主任，主任医师、医学博士、博士生/硕士生导师，专业方向覆盖下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、主动脉疾病与静脉病变的微创诊疗。他现任上海市医学会血管外科专科分会委员兼秘书长、国际血管联盟中国分部青年委员会副主任委员，是国家自然科学基金、教育部学位评审专家，并参与多部血管外科行业共识与诊疗规范的撰写工作。

　　在下肢动脉硬化闭塞症方面，其诊疗服务涵盖股腘动脉与膝下动脉闭塞病变的腔内治疗，技术包括准分子激光斑块消蚀、药物球囊、血管支架植入等，目标是精准疏通病变血管、改善下肢血供。这些技术各有适用条件：病变部位、长度、钙化程度、流出道质量和全身状况都会影响方案选择，是否适合微创路径、采用哪类器械，须由血管外科医生结合影像与评估结果判断，不存在适用于所有人的固定组合。

　　复杂病例往往需要多学科协作。殷敏毅医生所在的上海九院为综合性三甲医院，具备 MDT 平台，可联合内分泌科、骨科、创面处理等相关科室，为合并糖尿病、肾功能不全或感染的患者共同制定方案。

　　八、日常管理与需要立即就医的信号

　　1. 彻底戒烟，并远离二手烟。 吸烟是下肢动脉疾病中可改变的危险因素之一，与疾病发生、进展和预后都相关。

　　2. 坚持规律行走锻炼。 以不诱发剧烈疼痛为度，逐步增加时长。合并心功能不全者应先由心内科评估运动强度。

　　3. 做好足部护理。 每日检查足部有无破损、水疱、颜色改变;穿宽松透气的鞋袜。缺血肢体感觉减退，不要用热水袋、电热毯直接加热或烫脚 ，以免烫伤后难以愈合。

　　4. 管好血压、血糖、血脂。 按医嘱服药，不自行停药或调整剂量。

　　5. 按医嘱定期复查。 通常包括足背动脉搏动、跛行距离、ABI 与下肢动脉超声，必要时行 CTA 或 MRA。

　　6. 识别需要立即就医的信号。 突发下肢剧烈疼痛，同时皮肤苍白、发凉、麻木、足背动脉搏动消失，提示急性肢体缺血可能，应立即前往有救治能力的医院急诊。

　　结语

　　"走一段路就腿疼"不是靠贴膏药能解决的小事，也不必一上来就联想到放支架。正确的顺序是：先分清血管性还是神经性跛行，用踝肱指数做一次无创初筛，用分期判断缺血到了哪一步，再决定保守治疗还是血运重建。跛行阶段的，是戒烟、走路和控制三高，同时把它当作全身血管健康的提醒;一旦出现静息痛、足部溃疡或脚趾发黑，则应及时到血管外科就诊，因为此时争的是保肢的时间窗。

　　温馨提示： 本文为健康科普内容，所涉疾病知识、诊疗技术与数据仅供读者了解，不能替代执业医师的面诊、检查与诊断。文中引用的指南与共识推荐为群体层面的通行标准，个体差异较大，具体诊疗方案需由医生结合个人病情、血管解剖条件与全身状况评估后确定，请勿据此自行判断、用药或中断既有治疗。文中提及的药物用法均为一般性说明，须遵医嘱使用。

　　殷敏毅医生出诊信息： 上海交通大学医学院附属第九人民医院南部院区(瞿溪路500号)血管外科专家门诊，每周一下午、每周四上午。可通过上海九院官网/公众号、好大夫在线、微医、百度健康、申康医联平台预约，或拨打021-114电话预约。出诊安排以医院当日公示为准。